La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è un tipo di malattia polmonare progressiva caratterizzata da sintomi respiratori cronici e limitazione del flusso d’aria. [ 8 ] GOLD 2024 ha definito la BPCO come una condizione polmonare eterogenea caratterizzata da sintomi respiratori cronici ( dispnea o mancanza di respiro , tosse , produzione di espettorato e/o esacerbazioni) dovuti ad anomalie delle vie aeree ( bronchite , bronchiolite ) e/o degli alveoli ( enfisema ) che causano un’ostruzione persistente, spesso progressiva, del flusso d’aria. [ 9 ] I principali sintomi della BPCO includono mancanza di respiro e tosse , che può o meno produrre muco . [ 4 ] La BPCO peggiora progressivamente , con attività quotidiane come camminare o vestirsi che diventano difficili. [ 3 ] Sebbene la BPCO sia incurabile, è prevenibile e curabile. I due tipi più comuni di BPCO sono l’enfisema e la bronchite cronica e sono stati i due classici fenotipi di BPCO . Tuttavia, questo dogma di base è stato messo in discussione poiché vari gradi di enfisema coesistente, bronchite cronica e malattie vascolari potenzialmente significative sono stati tutti riconosciuti in coloro che soffrono di BPCO, dando origine alla classificazione di altri fenotipi o sottotipi. [ 10 ] L’enfisema è definito come spazi aerei dilatati ( alveoli ) le cui pareti si sono rotte, causando danni permanenti al tessuto polmonare . La bronchite cronica è definita come una tosse produttiva che è presente per almeno tre mesi ogni anno per due anni. Entrambe queste condizioni possono esistere senza limitazione del flusso d’aria quando non sono classificate come BPCO. L’enfisema è solo una delle anomalie strutturali che possono limitare il flusso d’aria e possono esistere senza limitazione del flusso d’aria in un numero significativo di persone. [ 11 ] [ 12 ] La bronchite cronica non sempre comporta limitazione del flusso d’aria. Tuttavia, nei giovani adulti con bronchite cronica che fumano, il rischio di sviluppare BPCO è elevato. [ 13 ] Molte definizioni di BPCO in passato includevano enfisema e bronchite cronica, ma queste non sono mai state incluse nelle definizioni del rapporto GOLD . [ 14 ] L’enfisema e la bronchite cronica rimangono i fenotipi predominanti della BPCO, ma spesso vi è sovrapposizione tra loro e sono stati descritti anche numerosi altri fenotipi. [ 10 ] [ 15 ] La BPCO e l’asma possono coesistere e convergere in alcuni individui. [ 16 ] La BPCO è associata a un’infiammazione sistemica di basso grado. [ 17 ]
La causa più comune di BPCO è il fumo di tabacco . [ 18 ] Altri fattori di rischio includono l’inquinamento dell’aria interna ed esterna , inclusa la polvere , l’esposizione a irritanti professionali come la polvere dei cereali , la polvere o i fumi di cadmio , e la genetica , come la carenza di alfa-1 antitripsina . [ 13 ] [ 19 ] Nei paesi in via di sviluppo , le fonti comuni di inquinamento atmosferico domestico sono l’uso di carbone e biomassa come legno e letame secco come combustibile per cucinare e riscaldare . [ 20 ] [ 13 ] La diagnosi si basa su un flusso d’aria scarso misurato tramite spirometria . [ 4 ] La maggior parte dei casi di BPCO può essere prevenuta riducendo l’esposizione a fattori di rischio come il fumo e gli inquinanti indoor e outdoor. [ 21 ] Mentre il trattamento può rallentare il peggioramento, non ci sono prove conclusive che alcun farmaco possa modificare il declino a lungo termine della funzionalità polmonare. [ 6 ] I trattamenti per la BPCO includono la cessazione del fumo , le vaccinazioni , la riabilitazione polmonare , i broncodilatatori inalatori e i corticosteroidi . [ 6 ] Alcune persone possono trarre beneficio dall’ossigenoterapia a lungo termine , dalla riduzione del volume polmonare e dal trapianto di polmone . [ 22 ] In coloro che hanno periodi di peggioramento acuto , potrebbe essere necessario un maggiore uso di farmaci, antibiotici , corticosteroidi e l’ospedalizzazione. [ 23 ] Nel 2015, la BPCO colpiva circa 174,5 milioni di persone (il 2,4% della popolazione mondiale). [ 7 ] Si verifica in genere negli uomini e nelle donne di età superiore ai 35-40 anni. [ 1 ] [ 3 ] Nel 2019 ha causato 3,2 milioni di decessi, l’80% dei quali nei paesi a basso e medio reddito, [ 3 ] rispetto ai 2,4 milioni di decessi nel 1990. [ 24 ] [ 25 ] Nel 2021, è stata la quarta causa di morte, responsabile di circa il 5% dei decessi totali. [ 26 ] Si prevede che il numero di decessi aumenterà ulteriormente a causa della continua esposizione ai fattori di rischio e dell’invecchiamento della popolazione. [ 14 ] Negli Stati Uniti nel 2010 il costo economico è stato stimato in 32,1 miliardi di dollari e si prevede che salirà a 49 miliardi di dollari nel 2020. [ 27 ] Nel Regno Unito questo costo è stimato in 3,8 miliardi di sterline all’anno. [ 28 ]
Segni e sintomi della broncopneumopatia cronica ostruttiva:
Un sintomo cardinale della BPCO è la mancanza di respiro cronica e progressiva che è la caratteristica più caratteristica della condizione. La mancanza di respiro (affanno) è spesso il sintomo più angosciante responsabile dell’ansia associata e del livello di disabilità sperimentato. [ 4 ] I sintomi di respiro sibilante e costrizione toracica associati alla mancanza di respiro possono variare nel corso di una giornata o tra i giorni e non sono sempre presenti. La costrizione toracica spesso segue lo sforzo. [ 4 ] Molte persone con BPCO più avanzata respirano attraverso le labbra socchiuse , il che può migliorare la mancanza di respiro. [ 29 ] La mancanza di respiro è spesso responsabile di una ridotta attività fisica e bassi livelli di attività fisica sono associati a peggiori risultati. [ 30 ] [ 31 ] Nei casi gravi e molto gravi possono esserci stanchezza costante , perdita di peso, perdita di massa muscolare e anoressia . Le persone con BPCO spesso hanno una maggiore mancanza di respiro e frequenti raffreddori prima di cercare un trattamento. [ 4 ]
Tosse caratteristica:
Il sintomo più frequente della BPCO è una tosse cronica, che può o meno produrre muco sotto forma di catarro . Il catarro espulso sotto forma di espettorato può essere intermittente e può essere ingerito o sputato a seconda di fattori sociali o culturali e pertanto non è sempre facile da valutare. Tuttavia, una tosse produttiva concomitante si riscontra solo nel 30% dei casi. A volte può svilupparsi un flusso d’aria limitato in assenza di tosse. [ 4 ] I sintomi sono solitamente peggiori al mattino. [ 32 ] Una tosse cronica produttiva è il risultato di un’ipersecrezione di muco e quando persiste per più di tre mesi ogni anno per almeno due anni, è definita bronchite cronica . [ 13 ] La bronchite cronica può verificarsi prima della diagnosi di flusso d’aria ristretto della BPCO. [ 14 ] Alcune persone con BPCO attribuiscono i sintomi alle conseguenze del fumo. Nella BPCO grave, una tosse vigorosa può portare a fratture delle costole o a una breve perdita di coscienza . [ 4 ]
Esacerbazioni:
Un’esacerbazione acuta è un peggioramento improvviso di segni e sintomi che dura per diversi giorni. Il sintomo chiave è un aumento della mancanza di respiro, altri sintomi più pronunciati sono muco eccessivo, aumento della tosse e respiro sibilante. Un segno comunemente riscontrato è l’intrappolamento dell’aria che dà difficoltà nell’espirazione completa . [ 33 ] La causa usuale di un’esacerbazione è un’infezione virale , il più delle volte il comune raffreddore . [ 13 ] Il comune raffreddore è solitamente associato ai mesi invernali ma può verificarsi in qualsiasi momento. [ 34 ] Altre infezioni respiratorie possono essere batteriche o in combinazione a volte secondarie a un’infezione virale. [ 35 ] L’infezione batterica più comune è causata da Haemophilus influenzae . [ 36 ] Altri rischi includono l’esposizione al fumo di tabacco (attivo e passivo ) e agli inquinanti ambientali , sia interni che esterni. [ 37 ] Durante la pandemia di COVID-19 , i ricoveri ospedalieri per esacerbazioni di BPCO sono diminuiti drasticamente, il che può essere attribuibile alla riduzione delle emissioni e all’aria più pulita. [ 38 ] In questo periodo si è registrato anche un netto calo del numero di infezioni da raffreddore e influenza. [ 39 ]
Il fumo degli incendi boschivi si sta rivelando un rischio crescente in molte parti del mondo e le agenzie governative hanno pubblicato consigli di protezione sui loro siti web. Negli Stati Uniti l’ EPA consiglia che l’uso di maschere antipolvere non fornisce protezione dalle particelle fini negli incendi boschivi e consiglia invece l’uso di maschere antiparticolato ben aderenti . [ 40 ] Questo stesso consiglio è offerto in Canada e Australia per gli effetti dei loro incendi boschivi. [ 41 ] [ 42 ] Il numero di esacerbazioni non sembra essere correlato a nessuna fase della malattia; quelle con due o più esacerbazioni all’anno sono classificate come esacerbazioni frequenti e queste portano a un peggioramento della progressione della malattia. [ 33 ] La fragilità nell’invecchiamento aumenta le esacerbazioni e l’ospedalizzazione. [ 43 ] Le esacerbazioni acute nella BPCO sono spesso inspiegabili e si pensa che abbiano molte cause diverse dalle infezioni. Uno studio ha sottolineato la possibilità che un’embolia polmonare sia talvolta responsabile in questi casi. I segni possono includere dolore toracico pleurico e insufficienza cardiaca senza segni di infezione. Tali emboli potrebbero rispondere agli anticoagulanti . [ 44 ]
Altre condizioni:
La BPCO spesso si verifica insieme a una serie di altre condizioni ( comorbilità ) dovute in parte a fattori di rischio condivisi. Le comorbilità comuni includono malattie cardiovascolari , disfunzione muscolo-scheletrica , sindrome metabolica , osteoporosi , depressione , ansia , asma e cancro ai polmoni . [ 45 ] La carenza di alfa-1 antitripsina (A1AD) è un importante fattore di rischio per la BPCO. [ 46 ] Si consiglia che tutti i pazienti con BPCO vengano sottoposti a screening per A1AD. [ 47 ] È stato osservato che la sindrome metabolica colpisce fino al cinquanta percento dei pazienti con BPCO e influisce in modo significativo sui risultati. [ 48 ] Quando è comorbida con la BPCO, c’è più infiammazione sistemica. [ 48 ] Non è noto se coesista con la BPCO o si sviluppi come conseguenza della patologia. La sindrome metabolica da sola ha un alto tasso di morbilità e mortalità e questo tasso è amplificato quando è comorbida con la BPCO. La tubercolosi è un fattore di rischio per lo sviluppo della BPCO, ed è anche una potenziale comorbilità. [ 13 ] La maggior parte delle persone con BPCO muore per comorbilità e non per problemi respiratori. [ 49 ]
Ansia e depressione sono spesso complicazioni della BPCO. [ 2 ] [ 1 ] Altre complicazioni includono una ridotta qualità della vita e un aumento della disabilità, cuore polmonare , frequenti infezioni toraciche tra cui polmonite , policitemia secondaria , insufficienza respiratoria , pneumotorace , cancro ai polmoni e cachessia (deperimento muscolare). [ 1 ] [ 2 ] [ 50 ] Il deterioramento cognitivo è comune nei soggetti con BPCO come lo è per altre condizioni polmonari che influenzano il flusso d’aria. Il deterioramento cognitivo è associato al declino della capacità di far fronte alle attività di base della vita quotidiana . [ 51 ] Non è chiaro se i soggetti con BPCO siano maggiormente a rischio di contrarre il COVID-19 , sebbene se infetti siano a rischio di ospedalizzazione e di sviluppare una forma grave di COVID-19. Tuttavia, ci sono studi di laboratorio e clinici che mostrano la possibilità che alcuni corticosteroidi inalatori per la BPCO svolgano un ruolo protettivo contro il COVID-19. [ 52 ] È difficile differenziare i sintomi del COVID-19 da un’esacerbazione; lievi sintomi prodromici possono ritardarne il riconoscimento e quando includono la perdita del gusto o dell’olfatto, il COVID-19 deve essere sospettato. [ 38 ]
Altre definizioni:
Molte definizioni di BPCO in passato includevano bronchite cronica ed enfisema , ma queste non sono mai state incluse nelle definizioni del rapporto GOLD . [ 14 ] L’enfisema è definito come spazi aerei dilatati ( alveoli ) le cui pareti si rompono causando danni permanenti al tessuto polmonare ed è solo una delle anomalie strutturali che possono limitare il flusso d’aria. La condizione può esistere senza limitazione del flusso d’aria, ma comunemente lo fa. [ 11 ] La bronchite cronica è definita come una tosse produttiva che è presente per almeno tre mesi ogni anno per due anni, ma non sempre provoca limitazione del flusso d’aria, sebbene il rischio di sviluppare BPCO sia elevato. [ 13 ] Queste vecchie definizioni raggruppavano i due tipi come tipo A e tipo B. Il tipo A erano tipi di enfisema noti come puffer rosa a causa della loro carnagione rosa, della frequenza respiratoria rapida e delle labbra socchiuse. Il tipo B erano tipi bronchitici cronici indicati come bloater blu a causa dei bassi livelli di ossigeno che causavano un colore bluastro alla pelle e alle labbra e caviglie gonfie. [ 53 ] Si è ipotizzato che queste differenze siano dovute alla presenza o meno di ventilazione collaterale , evidente nell’enfisema e assente nella bronchite cronica. [ 54 ] Questa terminologia non è più stata accettata come utile, poiché la maggior parte delle persone con BPCO presenta una combinazione di enfisema e malattia delle vie aeree. [ 53 ] Questi sono ora riconosciuti come i due principali fenotipi della BPCO: fenotipo enfisematoso e fenotipo bronchitico cronico. [ 10 ]
Da allora è stato riconosciuto che la BPCO è più complessa, con un gruppo eterogeneo di disturbi con diversi fattori di rischio e decorsi clinici che hanno portato all’accettazione e alla proposta di numerosi sottotipi o fenotipi di BPCO. [ 55 ] [ 56 ] I due classici fenotipi enfisematoso e bronchitico cronico sono condizioni fondamentalmente diverse con meccanismi sottostanti unici. [ 10 ] Un altro sottotipo di BPCO, categorizzato da alcuni come un’entità clinica separata, è la sovrapposizione asma-BPCO , che è una condizione che condivide caratteristiche cliniche sia dell’asma che della BPCO. [ 57 ] [ 58 ] Le misure spirometriche sono inadeguate per definire i fenotipi e sono state impiegate principalmente radiografia del torace, TC e risonanza magnetica. La maggior parte dei casi di BPCO viene diagnosticata in una fase avanzata e l’uso di metodi di imaging consentirebbe una diagnosi e un trattamento più precoci. [ 10 ] L’identificazione e il riconoscimento di diversi fenotipi possono guidare approcci terapeutici appropriati. Ad esempio, l’ inibitore della PDE4 roflumilast è mirato al fenotipo cronico-bronchitico. [ 59 ] Due fenotipi infiammatori mostrano una stabilità fenotipica: il fenotipo infiammatorio neutrofilo e il fenotipo infiammatorio eosinofilo . [ 60 ] È stato dimostrato che il mepolizumab , un anticorpo monoclonale , ha effetti benefici nel trattamento del tipo infiammatorio eosinofilo rispetto all’uso di corticosteroidi orali, ma sono necessari ulteriori studi. [ 61 ] Un altro fenotipo riconosciuto è quello dell’esacerbatore frequente. [ 62 ] L’esacerbatore frequente presenta due o più esacerbazioni all’anno, ha una prognosi sfavorevole ed è descritto come un fenotipo moderatamente stabile. [ 33 ] È stato descritto un fenotipo di BPCO vascolare polmonare dovuto a disfunzione cardiovascolare. [ 63 ] Un fenotipo molecolare di disfunzione CFTR è condiviso con la fibrosi cistica . [ 15 ] È stato descritto un fenotipo combinato di bronchite cronica e bronchiectasie con una difficoltà notata nel determinare il miglior trattamento. [ 64 ] L’unico genotipo è il sottotipo genetico della carenza di alfa-1 antitripsina (AATD) e questo ha un trattamento specifico. [ 65 ]
Cause:
La causa dello sviluppo della BPCO è l’esposizione a particelle o gas nocivi, tra cui il fumo di tabacco , che irritano i polmoni causando un’infiammazione che interagisce con una serie di fattori dell’ospite. Tale esposizione deve essere significativa o a lungo termine. [ 14 ] Il fattore di rischio più grande per lo sviluppo della BPCO è il fumo di tabacco. [ 18 ] Tuttavia, meno del 50 percento dei fumatori accaniti sviluppa la BPCO, quindi devono essere presi in considerazione altri fattori, tra cui l’esposizione a inquinanti interni ed esterni, allergeni, esposizione professionale e fattori dell’ospite. [ 32 ] [ 13 ] Una delle cause note della BPCO è l’esposizione alla polvere da costruzione . I tre principali tipi di polvere da costruzione sono la polvere di silice , la polvere non di silice (ad esempio, polvere di gesso, cemento, calcare, marmo e dolomite) e la polvere di legno . [ 66 ] I fattori dell’ospite includono una suscettibilità genetica, fattori associati alla povertà , all’invecchiamento e all’inattività fisica. Anche l’asma e la tubercolosi sono riconosciuti come fattori di rischio, poiché la comorbilità della BPCO risulta essere 12 volte più elevata nei pazienti con asma dopo l’aggiustamento per la storia di fumo. [ 13 ] In Europa l’iperreattività delle vie aeree è considerata il secondo fattore di rischio più importante dopo il fumo. [ 13 ] È stato descritto un fattore ospite di una variazione di ramificazione delle vie aeree , che si verifica durante lo sviluppo . [ 67 ] L’ albero respiratorio è un filtro per le sostanze nocive e qualsiasi variante ha il potenziale per interromperlo. È stato scoperto che una variazione è associata allo sviluppo di bronchite cronica e un’altra allo sviluppo di enfisema. Una variante di ramificazione nelle vie aeree centrali è specificamente associata a una maggiore suscettibilità allo sviluppo successivo di BPCO. Un’associazione genetica per le varianti è stata talvolta trovata con FGF10 . [ 67 ] [ 68 ] L’abuso di alcol può portare a malattie polmonari alcoliche ed è considerato un fattore di rischio indipendente per la BPCO. [ 69 ] [ 70 ] La clearance mucociliare è interrotta dall’esposizione cronica all’alcol; l’attività dei macrofagi diminuisce e viene promossa una risposta infiammatoria. [ 71 ] [ 70 ] Il danno porta a una suscettibilità alle infezioni, incluso il COVID-19 , [ 72 ] soprattutto se combinato con il fumo; il fumo induce la regolazione positiva dell’espressione di ACE2 , un recettore per il virus SARS-CoV-2 . [ 69 ]
Fumo:
Il principale fattore di rischio per la BPCO a livello globale è il fumo di tabacco , con un tasso aumentato di sviluppo della BPCO nei fumatori e negli ex fumatori. [ 14 ] [ 18 ] Tra coloro che fumano, circa il 20% svilupperà la BPCO, [ 73 ] aumentando a meno del 50% nei fumatori accaniti. [ 14 ] Negli Stati Uniti e nel Regno Unito, tra coloro che soffrono di BPCO, l’80-95% sono fumatori attuali o ex fumatori. [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ] Diversi studi indicano che le donne sono più suscettibili degli uomini agli effetti nocivi del fumo di tabacco. [ 76 ] Per la stessa quantità di fumo di sigaretta, le donne hanno un rischio più elevato di BPCO rispetto agli uomini. [ 77 ] Nei non fumatori, l’esposizione al fumo passivo è la causa di 1,2 milioni di decessi su oltre 8 milioni di decessi in tutto il mondo ogni anno dovuti al fumo di tabacco . [ 78 ] Le donne che fumano durante la gravidanza e durante i primi anni di vita del bambino rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo successivo della BPCO nel loro bambino. [ 79 ] Il fumo inalato innesca il rilascio di proteasi eccessive nei polmoni, che poi degradano l’elastina , il componente principale degli alveoli. [ 18 ] Il fumo compromette anche l’azione delle ciglia , inibendo la clearance mucociliare che libera i bronchi dal muco, dai detriti cellulari e dai fluidi indesiderati. [ 18 ] Anche altri tipi di fumo di tabacco, come quello del sigaro, della pipa , del narghilè e del narghilè , comportano un rischio. [ 13 ] Il fumo del narghilè o del narghilè sembra essere dannoso quanto o addirittura più dannoso del fumo di sigaretta. [ 80 ] La marijuana è la seconda sostanza più comunemente fumata, ma le prove che collegano il suo uso alla BPCO sono molto limitate. Prove limitate mostrano che la marijuana non accelera il declino della funzionalità polmonare. [ 81 ] Un basso uso di marijuana dà un effetto broncodilatatore piuttosto che l’effetto broncocostrittore dell’uso del tabacco, ma è spesso fumata in combinazione con il tabacco o da sola dai fumatori di tabacco. Un uso più elevato, tuttavia, ha mostrato un declino del FEV1 . [ 82 ] Ci sono prove che causa alcuni problemi respiratori e il suo uso in combinazione può avere un effetto tossico cumulativo suggerendo che sia un fattore di rischio per pneumotorace spontaneo, enfisema bolloso , BPCO e cancro ai polmoni. [ 81 ] [ 83 ] Una differenza nota tra l’uso di marijuana e tabacco era che i problemi respiratori venivano risolti interrompendo l’uso a differenza del continuo declino con l’interruzione del fumo di tabacco. [ 81 ] I sintomi respiratori segnalati con l’uso di marijuana includevano tosse cronica, aumento della produzione di espettorato e respiro sibilante ma non mancanza di respiro. Inoltre, questi sintomi venivano in genere segnalati dieci anni prima che colpissero i fumatori di tabacco. [ 81 ] Un altro studio ha rilevato che i fumatori cronici di marijuana, anche con l’uso aggiuntivo di tabacco, sviluppavano problemi respiratori simili, ma non sembravano sviluppare limitazione del flusso d’aria e BPCO. [ 84 ]
Inquinamento:
L’esposizione al particolato può portare allo sviluppo della BPCO o alle sue esacerbazioni. I soggetti affetti da BPCO sono più suscettibili agli effetti nocivi dell’esposizione al particolato che può causare esacerbazioni acute causate da infezioni. [ 48 ] Il carbonio nero , noto anche come fuliggine , è un inquinante atmosferico associato a un aumentato rischio di ospedalizzazione a causa delle esacerbazioni causate. L’esposizione a lungo termine è indicata come un aumento del tasso di mortalità nella BPCO. [ 48 ] Studi hanno dimostrato che le persone che vivono in grandi città hanno un tasso più elevato di BPCO rispetto alle persone che vivono in aree rurali. [ 86 ] Le aree con scarsa qualità dell’aria esterna, inclusa quella dei gas di scarico , hanno generalmente tassi più elevati di BPCO. [ 87 ] L’inquinamento atmosferico urbano influisce in modo significativo sullo sviluppo del polmone e sulla sua maturazione e contribuisce a un potenziale fattore di rischio per lo sviluppo successivo della BPCO. Si ritiene che l’effetto complessivo in relazione al fumo sia piccolo. [ 13 ] I fuochi scarsamente ventilati utilizzati per cucinare e riscaldare, sono spesso alimentati da carbone o biomassa come legna e letame secco , che portano all’inquinamento dell’aria interna e sono una delle cause più comuni di BPCO nei paesi in via di sviluppo . Le donne sono maggiormente colpite in quanto hanno una maggiore esposizione. [ 13 ] Questi combustibili sono utilizzati come principale fonte di energia nell’80% delle case in India , Cina e Africa subsahariana . [ 87 ]
Esposizione occupazionale:
L’esposizione intensa e prolungata a polveri , sostanze chimiche e fumi sul posto di lavoro aumenta il rischio di BPCO nei fumatori, nei non fumatori e nei non fumatori. Le sostanze implicate nell’esposizione professionale ed elencate nel Regno Unito includono polveri organiche e inorganiche come cadmio , silice , polvere di cereali e farina e fumi di cadmio e saldatura che favoriscono sintomi respiratori. [ 19 ] [ 13 ] Si ritiene che l’esposizione sul posto di lavoro sia la causa nel 10-20% dei casi e negli Stati Uniti si ritiene che sia correlata a circa il 30% dei casi tra i non fumatori e probabilmente rappresenta un rischio maggiore nei paesi senza normative sufficienti. [ 13 ] [ 88 ] Gli effetti negativi dell’esposizione alla polvere e dell’esposizione al fumo di sigaretta sembrano essere cumulativi. [ 89 ]
Genetica:
La genetica gioca un ruolo nello sviluppo della BPCO. È più comune tra i parenti di persone con BPCO che fumano rispetto ai fumatori non imparentati. [ 13 ] Il fattore di rischio genetico più noto è il deficit di alfa-1 antitripsina (AATD) e questo è l’unico genotipo (sottotipo genetico) con un trattamento specifico. [ 65 ] Questo rischio è particolarmente elevato se una persona con deficit di alfa-1 antitripsina (AAT) fuma anche. [ 90 ] È responsabile di circa l’1-5% dei casi [ 90 ] [ 91 ] e la condizione è presente in circa tre o quattro persone su 10.000. [ 92 ] Le mutazioni nel gene MMP1 che codifica per la collagenasi interstiziale sono associate alla BPCO. [ 93 ] Lo studio COPDGene è uno studio longitudinale in corso sull’epidemiologia della BPCO, che identifica i fenotipi e cerca la loro probabile associazione con geni suscettibili. Le analisi del genoma in concerto con l’ International COPD Genetics Consortium hanno identificato più di 80 regioni del genoma associate alla BPCO e sono stati richiesti ulteriori studi in queste regioni. Il sequenziamento dell’intero genoma è una collaborazione in corso (2019) con il National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) per identificare rari determinanti genetici. [ 94 ]
Fisiopatologia:
La BPCO è una malattia polmonare progressiva in cui esiste un flusso d’aria scarso e cronico, non completamente reversibile (limitazione del flusso d’aria) e un’incapacità di espirare completamente ( intrappolamento dell’aria ). [ 95 ] Il flusso d’aria scarso è il risultato di una malattia delle piccole vie aeree e di enfisema (rottura del tessuto polmonare ). [ 96 ] I contributi relativi di questi due fattori variano da persona a persona. [ 14 ] L’intrappolamento dell’aria precede l’iperinflazione polmonare. [ 97 ]
La BPCO si sviluppa come una risposta infiammatoria significativa e cronica agli irritanti inalati che alla fine porta al rimodellamento bronchiale e alveolare nel polmone noto come malattia delle piccole vie aeree . [ 98 ] [ 99 ] [ 100 ] Pertanto, il rimodellamento delle vie aeree con restringimento delle vie aeree periferiche ed enfisema sono responsabili dell’alterazione della funzionalità polmonare. [ 60 ] La clearance mucociliare è particolarmente alterata con una disregolazione delle ciglia e della produzione di muco . [ 101 ] La malattia delle piccole vie aeree a volte chiamata bronchiolite cronica , sembra essere il precursore dello sviluppo dell’enfisema. [ 102 ] Le cellule infiammatorie coinvolte includono neutrofili e macrofagi , due tipi di globuli bianchi. Coloro che fumano hanno inoltre un coinvolgimento delle cellule T citotossiche e alcune persone con BPCO hanno un coinvolgimento degli eosinofili simile a quello dell’asma. Parte di questa risposta cellulare è provocata da mediatori infiammatori come i fattori chemiotattici . Altri processi coinvolti nel danno polmonare includono lo stress ossidativo prodotto da alte concentrazioni di radicali liberi nel fumo di tabacco e rilasciati dalle cellule infiammatorie e la rottura del tessuto connettivo dei polmoni da parte delle proteasi (in particolare l’elastasi ) che non sono sufficientemente inibite dagli inibitori della proteasi . La distruzione del tessuto connettivo dei polmoni porta all’enfisema, che poi contribuisce al cattivo flusso d’aria e infine, al cattivo assorbimento e rilascio di gas respiratori. L’atrofia muscolare generale che spesso si verifica nella BPCO può essere in parte dovuta ai mediatori infiammatori rilasciati dai polmoni nel sangue. [ 13 ]
Il restringimento delle vie aeree si verifica a causa dell’infiammazione e della successiva cicatrizzazione al loro interno. Ciò contribuisce all’incapacità di espirare completamente. La maggiore riduzione del flusso d’aria si verifica durante l’espirazione, poiché la pressione nel torace comprime le vie aeree in questo momento. [ 103 ] Ciò può comportare che più aria dal respiro precedente rimanga nei polmoni quando si inizia il respiro successivo, con conseguente aumento del volume totale di aria nei polmoni in un dato momento, un processo chiamato intrappolamento dell’aria che è seguito da vicino dall’iperinflazione . [ 103 ] [ 104 ] [ 97 ] L’iperinflazione da esercizio è collegata alla mancanza di respiro nella BPCO, poiché l’inspirazione è meno confortevole quando i polmoni sono già parzialmente pieni. [ 105 ] L’iperinflazione può anche peggiorare durante un’esacerbazione. [ 106 ] Potrebbe anche esserci un grado di iperreattività delle vie aeree agli irritanti simile a quelli riscontrati nell’asma. [ 92 ]
Bassi livelli di ossigeno e, infine, alti livelli di anidride carbonica nel sangue , possono verificarsi a causa di uno scarso scambio di gas dovuto alla ridotta ventilazione dovuta all’ostruzione delle vie aeree, all’iperinflazione e a un ridotto desiderio di respirare. [ 13 ] Durante le esacerbazioni, aumenta anche l’infiammazione delle vie aeree, con conseguente aumento dell’iperinflazione, riduzione del flusso d’aria espiratorio e peggioramento del trasferimento di gas. Ciò può portare a bassi livelli di ossigeno nel sangue che, se presenti per un periodo prolungato, possono causare il restringimento delle arterie nei polmoni, mentre l’enfisema porta alla rottura dei capillari nei polmoni. Entrambe queste condizioni possono causare una cardiopatia polmonare, nota anche come cuore polmonare . [ 50 ]
Diagnosi:
La diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in chiunque abbia più di 35-40 anni e presenti mancanza di respiro , tosse cronica, produzione di espettorato o frequenti raffreddori invernali e una storia di esposizione a fattori di rischio per la malattia. La spirometria viene quindi utilizzata per confermare la diagnosi. [ 4 ] [ 107 ]
Spirometria:
La spirometria misura la quantità di ostruzione del flusso d’aria presente e viene generalmente eseguita dopo l’uso di un broncodilatatore , un farmaco per aprire le vie aeree. [ 108 ] Per effettuare la diagnosi vengono misurati due componenti principali, il volume espiratorio forzato in un secondo (FEV1), che è il volume d’aria più grande che può essere espirato nel primo secondo di un respiro e la capacità vitale forzata (FVC), che è il volume d’aria più grande che può essere espirato in un unico respiro ampio. [ 109 ] Normalmente, il 75-80% della FVC esce nel primo secondo [ 109 ] e un rapporto FEV1/FVC inferiore al 70% in una persona con sintomi di BPCO definisce una persona come affetta dalla malattia. [ 108 ] Sulla base di queste misurazioni, la spirometria porterebbe a una diagnosi eccessiva di BPCO negli anziani. [ 108 ] I criteri del National Institute for Health and Care Excellence richiedono inoltre un FEV1 inferiore all’80% del previsto. [ 110 ] Le persone con BPCO mostrano anche una diminuzione della capacità di diffusione del polmone per il monossido di carbonio a causa della ridotta area superficiale negli alveoli, nonché danni al letto capillare. [ 111 ] Il test del picco di flusso espiratorio (la velocità massima di espirazione), comunemente utilizzato nella diagnosi di asma, non è sufficiente per la diagnosi di BPCO. [ 110 ] Lo screening mediante spirometria nei soggetti senza sintomi ha un effetto incerto e generalmente non è raccomandato; tuttavia, è raccomandato per i soggetti senza sintomi ma con un fattore di rischio noto. [ 45 ]
Valutazione:
Per valutare gli effetti e la gravità della BPCO si possono utilizzare diversi metodi. [ 107 ] [ 45 ] La scala MRC per la dispnea o il test di valutazione della BPCO (CAT) sono semplici questionari che possono essere utilizzati. [ 112 ] [ 107 ] GOLD si riferisce a una scala MRC modificata che, se utilizzata, deve includere altri test poiché è semplicemente un test di dispnea sperimentato. [ 45 ] [ 113 ] I punteggi su CAT vanno da 0 a 40, con un punteggio più alto, più grave è la malattia. [ 114 ] La spirometria può aiutare a determinare la gravità della limitazione del flusso aereo. [ 4 ] Questo si basa in genere sul FEV1 espresso come percentuale del “normale” previsto per età, sesso, altezza e peso della persona. [ 4 ] Le linee guida pubblicate nel 2011 dalle società mediche americane ed europee raccomandano di basare in parte le raccomandazioni di trattamento sul FEV1. [ 108 ] Le linee guida GOLD raggruppano le persone in quattro categorie in base alla valutazione dei sintomi, al grado di limitazione del flusso aereo e alla storia delle esacerbazioni. [ 113 ] La perdita di peso, la perdita muscolare e l’affaticamento si osservano nei casi gravi e molto gravi. [ 45 ] L’uso di questionari di screening, come il questionario diagnostico della BPCO (CDQ), da soli o in combinazione con misuratori di flusso portatili è appropriato per lo screening della BPCO nelle cure primarie. [ 115 ]
Altri test:
Una radiografia del torace non è utile per stabilire una diagnosi di BPCO, ma è utile per escludere altre condizioni o includere comorbilità come la fibrosi polmonare e la bronchiectasia . I segni caratteristici della BPCO sulla radiografia includono iperinflazione (mostrata da un diaframma appiattito e un aumento dello spazio aereo retrosternale) e iperlucenza polmonare. [ 5 ] Può anche essere mostrata una trachea a guaina di sciabola che è indicativa di BPCO. [ 116 ] La TC non viene utilizzata di routine, tranne per l’esclusione della bronchiectasia. [ 5 ] Un’analisi del sangue arterioso viene utilizzata per determinare la necessità di integrazione di ossigeno e valutare gli alti livelli di anidride carbonica nel sangue; ciò è raccomandato nei pazienti con un FEV1 inferiore al 35% previsto, in quelli con una saturazione periferica di ossigeno inferiore al 92% e in quelli con sintomi di insufficienza cardiaca congestizia. [ 117 ] L’OMS raccomanda che tutti i pazienti a cui è stata diagnosticata la BPCO vengano sottoposti a screening per la carenza di alfa-1 antitripsina . [ 45 ]
