Dopo essere alle prese con il virus SARS-CoV-2 per più di un anno, le cliniche affrontano ancora la stessa realtà di mesi fa: non ci sono soluzioni facili e veloci per il trattamento di COVID-19. “Non sono sorpreso di non avere una bacchetta magica”, afferma Adarsh Bhimraj della Cleveland Clinic, uno degli autori principali delle linee guida di trattamento COVID-19 della Infectious Diseases Society of America (IDSA). “Nessuna delle infezioni virali respiratorie che abbiamo conosciuto per tutti questi decenni e secoli ha una bacchetta magica“.
I progressi nel trattamento del COVID-19 sono avvenuti in modo frammentario, con una combinazione di farmaci originariamente sviluppati per combattere altri virus e trattamenti che si sono dimostrati sicuri ed efficaci nel trattamento dei sintomi in fase avanzata della malattia, come gli steroidi usati per combattere l’inflazione. Ma negli ultimi mesi, gli studi clinici hanno indicato diversi farmaci aggiuntivi che potrebbero unirsi al kit di strumenti COVID-19. Di per sé, ciascuno di questi trattamenti conferirebbero (il condizionale è d’obbligo!) un modesto beneficio. Il loro vero potere deriva dall’impilare più trattamenti l’uno sull’altro, il tipo di approccio additivo che, dopo anni di ricerca, ha pagato i dividendi maggiori per altre malattie. “Pensa al modo in cui vengono trattate le persone con attacchi di cuore: hai uno stent, hai l’aspirina, hai agenti fluidificanti, hai trattamenti per la pressione sanguigna, hai statine, ognuno dei quali sta solo eliminando il rischio di morire “, afferma il cardiologo di Oxford Martin Landray, co-investigatore principale dello studio RECOVERY del Regno Unito , il più grande studio sul farmaco COVID-19 al mondo. Per ora, solo due farmaci sono ampiamente concordati per essere efficaci contro COVID-19:
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Il primo è il costoso farmaco antivirale remdesivir, che accorcia i ricoveri ospedalieri interrompendo la capacità del virus di replicarsi, ma non sembra ridurre il rischio di morire per COVID-19. L’altro, l’economico steroide desametasone, è l’unico farmaco confermato negli studi clinici per ridurre il rischio di morte tra i pazienti COVID-19 gravi. “Giù le mani, la gente crede che gli steroidi siano utili”, dice Bhimraj. Ma i ricercatori potrebbero essere vicini alla ricerca di trattamenti aggiuntivi sicuri ed efficaci. Delle dozzine di farmaci che Bhimraj e i suoi colleghi dell’IDSA stanno esaminando, alcuni lo considerano possibili trattamenti candidati. Uno di questi è il farmaco immunomodulante tocilizumab, un anticorpo attualmente utilizzato per il trattamento dell’artrite reumatoide. Come il desametasone, il tocilizumab agisce attenuando la risposta immunitaria troppo zelante che, nei casi gravi di COVID-19, può causare infiammazioni dannose. Tuttavia, i due funzionano in modi diversi. Il desametasone riduce il gonfiore e riduce la risposta infiammatoria del corpo. Tocilizumab sopprime un recettore cellulare che può svolgere un ruolo in frenetiche “tempeste di citochine”, che possono portare a dannose infiammazioni in COVID-19:
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Studi precedenti hanno esaminato tocilizumab ma non hanno riscontrato alcun beneficio degno di nota. Ma nelle ultime settimane, due ampi studi randomizzati hanno scoperto che il farmaco ha ridotto il rischio di morte tra i pazienti COVID-19 ospedalizzati. A gennaio, lo studio REMAP-CAP in 19 paesi ha annunciato i risultati di un test su 803 persone di tocilizumab e del farmaco correlato sarilumab. I risultati hanno mostrato che i pazienti in condizioni critiche con COVID-19 che hanno ricevuto i farmaci avevano meno probabilità di aver bisogno di un ventilatore e sono sopravvissuti più spesso rispetto ai pazienti in condizioni critiche che non hanno ricevuto il farmaco. Nello studio RECOVERY , che recluta da 180 siti in tutto il Regno Unito, i ricercatori hanno identificato un gruppo di 4.116 persone di pazienti COVID-19 ospedalizzati e hanno somministrato in modo casuale metà tocilizumab e l’altra metà un placebo. Per i pazienti trattati con tocilizumab, il rischio relativo di morte per COVID-19 è stato ridotto di circa il 14% e le probabilità di essere dimessi dall’ospedale sono migliorate di circa il 20% rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto il farmaco. Bhimraj afferma che, sebbene i risultati siano promettenti, dovranno essere completamente controllati. “Sono preprint, non sono sottoposti a peer review, giusto? Quindi prendo quelli con un pizzico di sale “, dice.
A differenza degli studi precedenti, che potrebbero includere dozzine o centinaia di persone, lo studio RECOVERY ha reclutato più di 37.000 pazienti attraverso i molteplici trattamenti testati. La vastità dello studio fornisce ai suoi studi, che includevano la prima chiara prova dell’efficacia del desametasone, un peso statistico sufficiente per vedere se un dato farmaco aiuta o danneggia i pazienti COVID-19. “Se hai aggiunto tutte le prove precedenti [di tocilizumab] insieme, queste si rivelano sostanzialmente più piccole”, dice Landray. Per ora, il National Institutes of Health (NIH) degli Stati Uniti d’America e l’IDSA non hanno raccomandato tocilizumab come trattamento COVID-19 al di fuori di una sperimentazione clinica. Un altro farmaco che ha recentemente mostrato una certa promessa è baricitinib, un farmaco normalmente utilizzato per trattare l’artrite reumatoide:
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L’NIH raccomanda di somministrare baricitinib con remdesivir nei casi in cui i pazienti con COVID-19 grave non possono ricevere steroidi come il desametasone a causa di allergie o altre condizioni mediche. Secondo uno studio pubblicato a dicembre sul New England Journal of Medicine , l’aggiunta del farmaco riduce in media un altro giorno di ferie dei tempi di recupero dei pazienti, frenando le risposte del sistema immunitario in fuga, rispetto alla sola somministrazione di remdesivir . Le linee guida per il trattamento stanno cambiando anche per il plasma convalescente, che è plasma sanguigno ricco di anticorpi prelevato da sopravvissuti a COVID-19 e somministrato ai pazienti. Il 4 febbraio, la Food and Drug Administration statunitense ha limitato l’autorizzazione del trattamento al plasma contenente alti livelli di anticorpi, citando le prove che il plasma a basso contenuto di anticorpi non ha aiutato. La guida aggiornata limita anche i trattamenti al plasma di convalescenza ai pazienti COVID-19 ospedalizzati ancora nelle prime fasi del decorso della malattia. Gli studi clinici in corso continuano a valutare l’efficacia di farmaci noti e nuovi di zecca contro COVID-19. È ancora troppo presto per sapere se questi trattamenti avranno successo. Un trattamento promettente coinvolge fluidificanti del sangue come l’eparina, che potrebbe aiutare a ridurre il rischio di coaguli di sangue correlati a COVID-19 e aiutare a prevenire il deterioramento dei pazienti. In un comunicato del 22 gennaio , il National Heart, Lung e Blood Institute degli Stati Uniti ha annunciato che tra 1.000 pazienti moderatamente malati ricoverati in ospedale durante tre studi clinici, i fluidificanti del sangue hanno ridotto il rischio dei pazienti di dover essere sottoposti a ventilatori. Tuttavia, l’istituto ha sottolineato che i fluidificanti del sangue non sembrano aiutare – e possono persino danneggiare – i pazienti COVID-19 che erano già gravemente malati, facendo eco ai risultati rilasciati a dicembre. “Questo è un esempio convincente di quanto sia fondamentale stratificare pazienti con gravità diversa negli studi clinici: ciò che potrebbe aiutare un sottogruppo potrebbe non essere di alcun beneficio, o addirittura dannoso, in un altro”, ha scritto il direttore del NIH Francis Collins in un blog del 2 febbraio post sui risultati del fluidificante del sangue.
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Mentre i ricercatori esaminano le diverse gravità dei casi di COVID-19, alcuni si stanno concentrando sulla prevenzione del progresso dei casi lievi in ospedale. Lo studio COLCORONA del Montreal Heart Institute, ad esempio, sta esaminando il farmaco antinfiammatorio colchicina, ampiamente utilizzato per trattare la gotta e alcune malattie cardiache. In un comunicato stampa e in un preprint di accompagnamento rilasciato a fine gennaio, i ricercatori di COLCORONA hanno affermato che tra i 4.488 partecipanti con casi lievi di COVID-19 a domicilio, la colchicina ha contribuito a ridurre il rischio combinato di ospedalizzazione o morte di circa il 21%, rispetto ai pazienti che non ha ricevuto il farmaco. Tuttavia, i medici considerano ancora la colchicina con sano scetticismo , poiché la statistica chiave dello studio, il calo del 21%, si basa su un piccolo gruppo di persone. Lo studio ha avuto un basso tasso di mortalità e ospedalizzazione in generale, il che significa che qualsiasi decesso o ospedalizzazione potrebbe avere un effetto fuori misura sui risultati. Dei 4.488 pazienti arruolati, solo 235 sono finiti in ospedale o sono morti, inclusi 104 che stavano assumendo colchicina e 131 che non hanno ricevuto il farmaco. Inoltre, non è chiaro se il farmaco riduca il rischio di morte. Dei 4.159 pazienti dello studio con casi confermati in laboratorio di COVID-19, cinque nella metà che hanno ricevuto colchicina sono morti, contro nove nella metà senza colchicina. A febbraio, l’istituto di ricerca clinica del Quebec INESSS ha affermato che era “prematuro sostenere l’uso della colchicina in persone non ospedalizzate con una diagnosi di COVID-19“, secondo il CBC .
Nel frattempo, altri ricercatori stanno iniziando a studiare se la colchicina può aiutare i pazienti COVID-19 ospedalizzati con malattie gravi. Landray afferma che lo studio RECOVERY si sta espandendo per testare la colchicina, l’aspirina, il baricitinib e il cocktail di anticorpi usati per trattare il presidente degli Stati Uniti Donald Trump alla fine del 2020. Gli esperti sottolineano che a breve termine, tuttavia, il più grande vantaggio nell’abbassare il tasso di mortalità COVID-19 non verrà dalle terapie; proverrà dai vaccini, che si stanno diffondendo negli Stati Uniti e in tutto il mondo. Tutti i vaccini attualmente autorizzati sono altamente efficaci nel prevenire i casi potenzialmente letali di COVID-19. “Il virus si sta adattando a noi, ma fortunatamente ci adattiamo tecnologicamente con il nostro cervello e possiamo adattarci abbastanza rapidamente”, dice Bhimraj.
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Nel testo della ricerca pubblicata sul New England Journal of Medicine, si legge che “Un totale di 2104 pazienti sono stati assegnati a ricevere desametasone e 4321 a ricevere le cure abituali. Complessivamente, 482 pazienti (22,9%) nel gruppo desametasone e 1110 pazienti (25,7%) nel gruppo di cure usuali sono deceduti entro 28 giorni dalla randomizzazione (rapporto tra tassi aggiustati per età, 0,83; intervallo di confidenza al 95% [CI], 0,75-0,93 ; P <0,001). Le differenze proporzionali e assolute tra i gruppi nella mortalità variavano considerevolmente a seconda del livello di supporto respiratorio che i pazienti stavano ricevendo al momento della randomizzazione. Nel gruppo desametasone, l’incidenza di morte è stata inferiore a quella nel gruppo di cure usuali tra i pazienti che ricevevano ventilazione meccanica invasiva (29,3% contro 41,4%; rapporto tra tassi 0,64; IC 95%, 0,51-0,81) e tra quelli che ricevevano ossigeno senza ventilazione meccanica invasiva (23,3% vs. 26,2%; rate ratio, 0,82; IC 95%, 0″.
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Fonti news:
https://www.nationalgeographic.com/science/article/new-drugs-identified-as-possible-tools-to-fight-covid-19
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https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2021436
