Come possiamo ridurre l’uso e le complicazioni del catetere urinario a permanenza?

Un maschio di 68 anni con una storia di demenza di Alzheimer e incontinenza si presenta con difficoltà di crescita. Un catetere di Foley viene posizionato a causa dell’incontinenza e del rischio di caduta del paziente. Tre giorni dopo il ricovero in attesa di collocamento in una struttura infermieristica qualificata (SNF), sviluppa un’infezione del tratto urinario (UTI) complicata da delirio che ritarda il suo trasferimento al SNF. Cosa si sarebbe potuto fare per prevenire questa complicanza?

Panoramica

Sono passati 50 anni da quando Beeson, et al., Hanno riconosciuto i potenziali danni derivanti dal cateterismo uretrale e hanno scritto un editoriale all’American Journal of Medicine intitolato “The case against the cateter”. 1

Da allora, c’è stata una considerevole esplorazione dei modi per limitare il cateterismo uretrale e, infine, ridurre le infezioni del tratto urinario associate al catetere (CAUTI). Sfortunatamente, sono stati compiuti pochi progressi; i cateteri urinari a permanenza rimangono onnipresenti negli ospedali e le CAUTI rimangono l’infezione acquisita in ospedale più comune negli Stati Uniti.2 Data l’enfasi sulla qualità e sui costi dell’assistenza sanitaria, è il momento opportuno per rivisitare la gestione e l’uso del catetere come un modo per combattere le conseguenze cliniche ed economiche dei CAUTI.

I medici possono essere indotti a pensare che l’impatto clinico di CAUTI sia inferiore a quello di altre infezioni nosocomiali. Tuttavia, al di là dell’ovvio danno al paziente da infezioni del tratto urinario, batteriemia associata e persino morte, le implicazioni per la salute pubblica di CAUTI non possono essere negate. Le infezioni del tratto urinario costituiscono il 40% di tutte le infezioni nosocomiali; rappresentano circa 1 milione di casi all’anno.3 Inoltre, l’80% di tutte le infezioni del tratto urinario è associato all’uso di catetere a permanenza.

In media, le IVU nosocomiali richiedono un giorno ospedaliero in più per paziente, o circa un milione di giorni ospedalieri in eccesso all’anno.4 L’analisi dei costi congiunti mostra che le IVU consumano un ulteriore $ 400- $ 1.700 per evento, o circa $ 425 milioni all’anno negli Stati Uniti .5,6 Chiaramente, non possiamo aspettare altri 50 anni per affrontare questo problema.

Revisione dei dati

Durata del catetere come fattore di rischio per CAUTI: il catetere a permanenza crea un portale di ingresso in una cavità corporea solitamente sterile e fornisce una superficie su cui i microrganismi possono colonizzare. A un tasso finito di colonizzazione – l’incidenza di batteriuria è dal 3% al 10% per giorno di catetere – la durata del cateterismo urinario diventa il più forte predittore di batteriuria associata a catetere.7 Anche in caso di utilizzo del catetere relativamente a breve termine da 2 a 10 giorni , l’incidenza cumulativa aggregata dello sviluppo di batteriuria è del 26%.

Data l’entità di questi numeri, non dovrebbe sorprendere che dopo un mese di cateterizzazione si sviluppi batteriuria in quasi tutti i pazienti. Il 24% dei pazienti con batteriuria sviluppa IVU sintomatiche con quasi il 5% che soffre di batteriemia. Di conseguenza, le IVU nosocomiali causano il 15% di tutte le batteriemie nosocomiali.

Gestione ottimale del catetere: il mezzo più semplice ed efficace per prevenire CAUTI è limitare l’uso dei cateteri urinari a indicazioni mediche chiaramente identificate (vedere la Tabella 1 sopra). Tuttavia, per quanto semplice possa sembrare questa pratica di prevenzione, gli studi hanno dimostrato che fino al 20% dei pazienti ha cateteri a permanenza inizialmente posizionati per indicazioni mediche ingiustificate o addirittura sconosciute.8 Inoltre, l’uso continuato del catetere è inappropriato da un terzo a uno- metà di tutti i giorni di catetere.9 Questi dati confermano che l’uso improprio e eccessivo di cateteri urinari a permanenza in ambiente ospedaliero è comune.

Nel 1981, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) riconobbero l’importanza di affrontare questa situazione e pubblicarono una linea guida per aiutare la prevenzione delle CAUTI.10 Il CDC sollecitò la limitazione dell’uso del catetere a una popolazione di pazienti accuratamente selezionata. Inoltre, il rapporto sottolineava con forza l’importanza della rimozione del catetere il prima possibile e sconsigliava l’uso di cateteri esclusivamente per la comodità degli operatori sanitari.

Anche le tecniche basate sull’evidenza per l’inserimento e la cura del catetere sono state delineate nella linea guida (vedi Tabella 2, p. 31). Tuttavia, queste raccomandazioni sono state attuate in modo inadeguato, probabilmente a causa delle priorità concorrenti dei fornitori e della difficoltà di rendere operative le linee guida. Inoltre, le prove degli ultimi 25 anni non sono ancora state incorporate nella linea guida, sebbene sia attualmente in corso una revisione.

Fino a quando tale revisione non sarà completa, la linea guida del Joanna Briggs Institute pubblicata nel 2001 affronta alcune delle stesse tecniche di gestione e incorpora prove più recenti.11 Da notare, le pratiche che sono state screditate a causa di prove contraddittorie includono la pulizia aggressiva del meato, l’irrigazione della vescica e l’applicazione di agenti antimicrobici nella sacca di drenaggio.12

Strategie per ridurre i giorni di catetere non necessari: uno dei motivi rimediabili per l’uso improprio del catetere risiede nel fatto che i medici spesso non sono consapevoli della presenza di un catetere a permanenza nei pazienti ricoverati.

Saint, et al., Hanno mostrato che i medici non erano a conoscenza del cateterismo nel 28% dei loro pazienti e che i medici curanti erano meno consapevoli dello stato del catetere di un paziente rispetto a residenti, stagisti o studenti di medicina.13 Inoltre, i cateteri “dimenticati” erano più probabili essere inutili rispetto a quelli ricordati dal team sanitario.

Queste informazioni hanno spinto l’uso di vari protocolli di feedback multidisciplinari e basati su computer per reindirizzare e rivalutare la necessità di continuare il cateterismo in un paziente. Ad esempio, uno studio presso il VAMC Puget Sound ha dimostrato che avere un protocollo di ordinazione computerizzato per i cateteri urinari ha aumentato significativamente il tasso di documentazione e ha ridotto la durata del cateterismo in media di tre giorni.14

Interventi simili per incoraggiare la rimozione precoce del catetere hanno incluso promemoria giornalieri da parte del personale infermieristico, consentendo a un infermiere di interrompere l’uso del catetere indipendentemente dall’ordine del medico e feedback in cui il personale infermieristico viene istruito sull’incidenza di IVU.15-17 Tutti questi interventi relativamente semplici ha mostrato un miglioramento significativo nel tasso di rimozione del catetere e nell’incidenza di CAUTI, nonché risparmi sui costi documentati.

Alternative ai cateteri a permanenza: oltre agli sforzi per ridurre i giorni del catetere, dovrebbero essere esplorate anche alternative ai cateteri a permanenza. Uno di questi metodi alternativi è il cateterismo intermittente.

Diversi studi in pazienti postoperatori con fratture dell’anca hanno dimostrato che lo sviluppo di IVU è inferiore con cateterismo intermittente rispetto al cateterismo a permanenza.18 Tuttavia, poiché il rischio di batteriuria è compreso tra 1% e 3% per episodio di cateterismo, dopo alcune settimane il la maggior parte dei pazienti avrà batteriuria. Tuttavia, poiché la maggior parte di questa batteriuria è spesso asintomatica, il cateterismo intermittente può ancora essere un miglioramento. Ciò è particolarmente vero nei pazienti postoperatori sottoposti a riabilitazione e in quei pazienti che richiedono solo il cateterismo per un numero limitato di giorni.

Studi più recenti hanno valutato l’uso degli ultrasuoni vescicali al posto letto nel tentativo di determinare quando è necessario il cateterismo intermittente e quindi limitarne l’uso rispetto al cateterismo temporizzato standard. Frederickson, et al., Hanno dimostrato che questo intervento ha portato a un numero significativamente inferiore di cateterizzazioni nei pazienti chirurgici, ritardando o evitando così la necessità di cateterizzazione nell’81% dei casi.19 Dato questo drastico miglioramento, non sorprende che l’uso degli ultrasuoni della vescica abbia ridotto i tassi di UTI.20 I cateteri per preservativi esterni rappresentano un’altra alternativa all’uso del catetere a permanenza, ma i dati sui risultati sono contrastanti. Mentre il rischio di batteriuria è di circa il 12% al mese, questo tasso diventa sempre più alto con la frequente manipolazione del catetere del condom. 21,22

Due studi di coorte paralleli in una casa di cura VA hanno mostrato che l’incidenza di IVU sintomatica è 2,5 volte maggiore negli uomini con un catetere a permanenza rispetto a quelli con un catetere preservativo.23 D’altra parte, uno studio trasversale danese ha riportato tassi più elevati di UTI con cateteri condom esterni rispetto ai cateteri uretrali nei pazienti ospedalizzati.24 Le complicanze dei cateteri condom includono fimosi e macerazione cutanea locale, che richiedono cure meticolose con l’uso di questi dispositivi. Sebbene i dati relativi al cateterismo esterno siano alquanto contraddittori, questo dispositivo merita considerazione nei maschi incontinenti senza ostruzione delle vie urinarie.

Esistono molte altre alternative al cateterismo uretrale (vedi Tabella 3, p. 31), molte delle quali hanno un’eccellente validità facciale anche in assenza di prove rigorose. Cateteri antimicrobici: lo sviluppo di cateteri urinari antimicrobici, inclusi cateteri in lega d’argento e rivestiti di nitrofurazone, è stato accolto con molto entusiasmo, tuttavia, la giuria è ancora fuori dal loro miglior utilizzo. Una revisione sistematica della letteratura del 2006 ha riportato che, rispetto ai cateteri standard, i cateteri antimicrobici possono ritardare o addirittura prevenire lo sviluppo di batteriuria con l’uso a breve termine.25

Tuttavia, non tutti i cateteri antimicrobici sono ugualmente efficaci; studi assortiti mancano di dati su endpoint clinicamente rilevanti come la prevenzione di infezioni del tratto urinario sintomatiche, infezioni del flusso sanguigno o morte.26, 27 Inoltre, non ci sono prove valide che confrontino il nitrofurazone con i cateteri in lega d’argento. Pertanto, il livello di eccitazione che circonda i cateteri antimicrobici, in particolare i cateteri in lega d’argento, deve essere mitigato dai costi aggiuntivi sostenuti dal loro utilizzo.

Ad oggi, il rapporto costo-efficacia dei cateteri antimicrobici non è stato dimostrato. Sebbene siano ancora necessarie ulteriori ricerche su questo argomento, alcuni esperti attualmente raccomandano di prendere in considerazione cateteri in lega d’argento nei pazienti a più alto rischio di sviluppare gravi conseguenze da UTI.

Sforzi per ridurre il CAUTI: in risposta al significativo interesse pubblico per le infezioni acquisite in ospedale, tra cui CAUTI, il governo federale e molti governi statali stanno iniziando a chiedere un cambiamento. Nell’agosto 2007, i Centers for Medicare and Medicaid Services hanno istituito un mandato che rende gli ospedali finanziariamente responsabili di determinati danni prevenibili acquisiti in ospedale, inclusi i CAUTI.28 Inoltre, a partire dalla Pennsylvania nel 2006, diversi stati hanno richiesto la segnalazione pubblica delle infezioni acquisite in ospedale. .29

Date le informazioni disponibili sulla prevalenza, i rischi e le tecniche preventive di CAUTI, è sorprendente che la maggior parte degli ospedali negli Stati Uniti non abbia adottato misure appropriate per limitare l’uso del catetere a permanenza. Un recente studio di Saint, et al., Ha dimostrato il fatto sorprendente che solo una minoranza di ospedali monitora l’uso dei cateteri uretrali nei propri pazienti.30

Tra gli ospedali dello studio, non esisteva una tecnica ampiamente utilizzata per prevenire la CAUTI, comprese le pratiche basate sull’evidenza come i promemoria giornalieri del catetere. I risultati di questa indagine illustrano l’urgente necessità di una strategia nazionale per ridurre CAUTI. Fino a quel momento, tuttavia, i medici ospedalieri devono prendere l’iniziativa per sostenere gli sforzi di collaborazione, per promuovere l’uso del catetere basato sull’evidenza.

Torniamo al caso

Poiché l’incontinenza e il rischio di caduta non sono indicazioni clinicamente appropriate per un catetere uretrale, un catetere di Foley non avrebbe dovuto essere utilizzato. Le alternative alla cateterizzazione a permanenza in questo paziente includono un comodino con assistenza infermieristica, un programma di svuotamento a tempo, cateterismo intermittente con o senza ecografia vescicale, tamponi per incontinenza o un catetere preservativo.

L’attenzione alle indicazioni mediche appropriate per l’uso del catetere, la familiarità con le alternative del catetere e il riconoscimento dell’impatto clinico ed economico di CAUTI possono aver prevenuto il delirio indotto da UTI di questo paziente e facilitato il suo trasferimento precoce al SNF. TH

Il dottor Wald è un hospitalist getriatrico e assistente professore di medicina presso l’Università del Colorado, Denver. Il dottor Furfari è un ricercatore medico ospedaliero presso l’Università del Colorado Denver. (Fonte)

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Riferimenti

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